| 公司/團體名稱： | |||
| 負責人： | |||
| 團體地址: | |||
| 聯絡電話: | |||
| 傳真電話: | |||
| 會員代表 | (1) | (2) | |
| 姓名 | |||
| 英文姓名 | |||
| 職稱 | |||
| 電子郵件位址 | |||
| 申請人： | 申請日期： | ||
| 會員類別[附註]： | 一般會員終身會員 | 會員證號碼： | |
| 附註 | |||
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會員類別及繳費方式： 入會費 於會員入會時繳納： 常年會費： (1) 個人會員新台幣伍佰元 (1)個人會員新台幣壹仟元 (2)團體會員新台幣壹萬元 (2)團體會員新台幣壹萬元 (3)學生會員新台幣貳佰元 (3)學生會員新台幣參佰元 常年會費 於入會或續會時繳納一次，繳納十二倍常年會費者為終身會員。 | |||
| 繳 款 方 式 | |||
| 郵政 局號/帳號：0001236 / 0510463 臺大郵局 戶名 ：中華民國資訊學會 Pay by Credit Card: Ｃａｒｄ： Master card Visa JCB Ｎｕｍｂｅｒ： vaild until： ／ Ｎａｍｅ： Ａｍｏｕｎｔ： ＤＡＴＥ： 簽名: 信用卡背面末三碼： 信用卡繳款者請列印申請書簽名後傳真回本會Fax:02-26367204 | |||