中華民國資訊學會 團體入會申請書
    申請書請以電子郵件寄往: slpeng@mail.ndhu.edu.tw or FAX: (02)23628167
TEL: (03) 863-4026
    或郵寄: 974 花蓮縣壽豐鄉志學村大學路二段一號 理工二館(工學院)
東華大學資訊工程學系 彭勝龍教授
公司/團體名稱:
負責人:
團體地址:
聯絡電話:
傳真電話:
會員代表 (1)(2)
姓名
英文姓名
職稱
電子郵件位址
申請人: 申請日期:
會員類別[附註]:一般會員終身會員 會員證號碼:
附註
會員類別及繳費方式:
入會費 於會員入會時繳納: 常年會費:
(1) 個人會員新台幣伍佰元 (1)個人會員新台幣壹仟元
(2)團體會員新台幣壹萬元 (2)團體會員新台幣壹萬元
(3)學生會員新台幣貳佰元 (3)學生會員新台幣參佰元
常年會費 於入會或續會時繳納一次,繳納十二倍常年會費者為終身會員。
繳 款 方 式
郵政 局號/帳號:0001236 / 0510463 臺大郵局
戶名 :中華民國資訊學會
Pay by Credit Card:
Card:  Master card Visa JCB
Number:  vaild until:
Name:      Amount:
DATE:        簽名:                       
信用卡背面末三碼:
信用卡繳款者請列印申請書簽名後傳真回本會Fax:02-26367204