團體入會申請書


會員類別[附註]:
公司/團體名稱:
負責人:
團體地址:
聯絡電話:
傳真電話:
會員代表 (1)(2)
姓名
英文姓名
職稱
電子郵件位址
申請人:
附註
會員類別及繳費方式:
入會費 於會員入會時繳納: 常年會費:
(1)團體會員入會費新台幣壹萬元 (2)團體會員常年會費新台幣壹萬元
常年會費 於入會或續會時繳納一次,繳納十二倍常年會費者為終身會員。
繳 款 方 式
收據抬頭: 統一編號:
郵政 局號/帳號:0001236 / 0510463
戶名 :中華民國資訊學會
Pay by Credit Card:
Card:  Master card Visa JCB
Number:  vaild until:
DATE:       簽名:                       
信用卡背面末三碼:信用卡繳款者請送出申請書後請列印申請書簽名後傳真回本會Fax:02-23628167
不會將您的信用卡資料存入資料庫, 請放心